Dekalog nauki osłuchiwania dla studenta

Osłuchiwanie pacjenta to jedna z kluczowych umiejętności klinicznych. Niestety, aby właściwie opanować tę umiejętność, potrzeba wiedzy i lat praktyki. Oto 10 wskazówek, które pomogą Ci zgłębić tajniki korzystania ze stetoskopu.

Przed stetoskopem nie uciekniesz

Jak co roku, listy nowo przyjętych na uniwersytety medyczne zapełniają się nazwiskami podekscytowanych do granic możliwości studentów – a choć w pierwszej kolejności czeka na nich długa i ciężka droga do przedmiotów klinicznych, wiodąca przez meandry biochemicznych cykli, fizjologicznych procesów i anatomicznych, łacińskich łamańców języka; raczej nie pomylę się, mówiąc, że większość z nich, słuchając mowy immatrykulacyjnej, będzie wyobrażać sobie własną postać z połyskliwym stetoskopem na szyi: czy to w białym fartuchu, kolorowym mundurku, czy w płomiennie pomarańczowym umundurowaniu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Część z nich być może w chwilach zwątpienia, między niezliczonymi wejściówkami i kolokwiami z nauk podstawowych, będzie sięgało po stetoskop, by wsłuchać się w uspokajające tony własnego serca; część z nich zakupi go na krótko przed planowanym początkiem propedeutyki chorób wewnętrznych – wszyscy jednak bez wyjątku staną przed trudnym i wymagającym wyzwaniem nauki prawidłowego stetoskopu użytkowania.

Jak zabrać się do nauki osłuchiwania?

Sam stetoskop, jak wiadomo, medyka nie czyni i na nic zda się piękna, błyszcząca głowica, na nic kolorowy przewód i wymieniane, profilowane oliwki, jeśli poza zdobieniem szyi studenta stetoskop nie znajdzie innego zastosowania. Część wiedzy studenci powinni oczywiście otrzymać od swoich opiekunów klinicznych, tak jak René Laennec, ojciec fonendoskopii, sztuki auscultatio przekazywał swoim uczniom. Ale chyba niewiele osób czułoby się na siłach po samych tylko zajęciach wydawać ostateczne wyroki na temat tego, co u pacjenta w klatce piersiowej rozbrzmiewa?

Jak więc zabrać się do nauki osłuchiwania i jakie teoretyczne podstawy przyswoić, aby pierwsze próby pod czujnym okiem nauczycieli okazały się jak najmniej stresujące? W 10 prostych wskazówkach postaram się zawrzeć to, co zdaje mi się z perspektywy czasu skuteczne.

Dekalog nauki osłuchiwania stetoskopem:

    1. Pamiętaj o anatomii

Choć po pierwszym roku większość z nas rozdarta jest między przemożną chęcią rozłąki z przedmiotem, który wita studentów słowami „Hic mortui docent vivos”, a koniecznością powtórek potrzebnych do zgłębienia aspektów klinicznych każdego układu, otwórz podręcznik i wynotuj skrupulatnie granice płuc i serca wraz z odpowiadającymi im żebrami i kręgami, orientacyjne punkty anatomiczne oraz płaszczyzny wykorzystywane do opisu klatki piersiowej. 

Zapoznaj się z rzutem płatów płuc na powierzchnię klatki piersiowej i miejscami osłuchiwania zastawek serca, żeby nie dać się zmylić zastawce pnia płucnego i aortalnej. ????

    2. Wsłuchaj się w fizjologię

Gdy stawiasz pierwsze kroki w osłuchiwaniu, korzystając z uprzejmości cierpliwych i zdrowych znajomych oraz członków rodziny, zamknij oczy, a następnie wyobraź sobie dokładnie wszystkie procesy, które zachodzą w trakcie cyklu oddechowego i cyklu pracy serca. 

Oczyma wyobraźni zobacz napełniające się i kurczące komory, nałóż na to wykres wyrównujących się ciśnień, otwierające się płatki zastawek i wyrzut krwi do pnia płucnego i opuszki aorty. Dzięki skupieniu się na tym, co rzeczywiście dzieje się w czeluściach klatki piersiowej, kiedy przykładasz doń słuchawkę, S1 i S2 przestaną być abstrakcyjnymi pojęciami, a zaczną być dla Ciebie zrozumiałym następstwem pięknej pracy jej narządów.

    3.  Uważaj na patofizjologii i patomorfologii

To jedna z tych rzeczy, których nie chcesz się uczyć na pamięć. Czytając o trzeszczeniach, musisz wiedzieć, jak wyglądają zwłókniałe pęcherzyki, myśląc o furczeniach – zobaczyć pasma wydzieliny oskrzelowej drgające wraz z przepływającym przez drogi oddechowe powietrzem, słysząc świst – wiedzieć, jak oskrzela męczą się w bronchospasmie. Każdy z odgłosów dochodzących znad klatki piersiowej ma swoje podłoże w zmianach strukturalnych lub czynnościowych, a korzystając z wiedzy wtłaczanej do głowy w trakcie patofizjologii i patomorfologii, uda Ci się poskładać to w logiczną całość.

    4.  Osłuchuj topograficznie i porównawczo

Aby nic Ci nie umknęło i żeby uniknąć niewygodnej ciszy po pytaniu asystenta, pamiętaj o tym, by osłuchiwanie zawsze przeprowadzać zarówno topograficznie, jak i porównawczo.

    5. Naucz się poprawnie opisywać, co słyszysz przez stetoskop

Warto wyrobić w sobie nawyk poprawnego i zorganizowanego opisywania tego, co udało się nam wysłuchać. Nie tylko pomoże to w wyciąganiu wniosków z badania, ale także oszczędzi nam czasu i kłopotu przy odpowiedzi egzaminacyjnej lub uzupełnianiu dokumentacji medycznej. 

Przydatnym mnemonikiem dla osłuchiwania serca jest SCRIPT: 

• Site – miejsce wysłuchania szmeru wraz z punctum maximum (miejscem najgłośniejszym) 
• Configuration (shape) – konfiguracja crescendo/decrescendo, 
• Radiation – promieniowanie szmeru, p.. do lewego dołu pachowego, tętnic szyjnych lub okolicy międzyłopatkowej. 
• Intensity – głośność I – VI w skali Levine’a 
• Pitch & quality – wysokość dźwięku w zależności od tego, czy lepiej jest słyszalny membraną czy lejkiem. 
• Timing in the cardiac cycle – umiejscowienie w czasie skurczu (systole) lub rozkurczu (diastole).

    6. Zaprzyjaźnij się z diagramami

Szmer późnoskurczowy z klikiem śródskurczowym? Holosystoliczny crescendo-decrescendo? O wiele prościej zrozumieć i przyswoić tę terminologię posiadając muzyczne podstawy, ale z pomocą mogą przybyć diagramy – graficzna prezentacja szmeru (schemat 1). Rozrysowując w ten sposób to, co może dotrzeć do naszych uszu, pomagamy sobie zrozumieć (nie wykuć!) zawiłość szmerów, mruków i klików.

    7. Pomóż sobie, gdy to konieczne

A jeśli mimo pięknych szkiców zgodnie z punktem 6., po przyłożeniu głowicy do klatki pacjenta dopada Cię dezorientacja i nie wiesz, czy to, co słyszysz, to systole czy diastole – nie wahaj się sobie pomóc i zbadaj puls na tętnicy promieniowej pacjenta.

Nie tylko poczujesz, że z cyklem pracy serca jesteś w domu, ale także wybadasz ewentualny ubytek tętna na obwodzie w stosunku do słyszanej akcji serca.

    8.  Sięgaj po pomoce dydaktyczne

Zajęcia kliniczne i praktyki szpitalne mają jasne ograniczenia czasowe. Co, jeśli skończą się, a Ty wciąż nie usłyszysz na żywo całej palety możliwych fenomenów osłuchowych? Z pomocą przybędą Ci liczne, zarówno darmowe jak i płatne, nagrania dostępne w serwisie YouTube i pliki muzyczne do ściągnięcia po zakupie małych, kieszonkowych książeczek o sztuce osłuchiwania Zazwyczaj opatrzone są opisami i przykładowymi patologiami mogącymi odpowiadać każdemu z nich. To ogromna pomoc i znakomity sposób na wdrożenie się w temat jeszcze przed rozpoczęciem zajęć.

    9. Wspomóż się dostępnymi danymi klinicznym

Brak szmeru pęcherzykowego u pacjenta po urazie wymagać będzie w pierwszej kolejności wykluczenia stanu zagrożenia życia, asymetryczny szmer oddechowy u zaintubowanego pacjenta – korekcji położenia rurki intubacyjnej. Osłuchiwanie musi zawsze pozostawać w ciągłości z wywiadem, stanem pacjenta i przebytymi zabiegami, a w razie niepewności z pomocą przybędzie Ci ocena wydolności oddechowej i krążeniowej, toru oddechowego, wyglądu skóry czy odgłosów opukowych.

    10. Nie daj się złamać początkowym niepowodzeniom w osłuchiwaniu

Wyciągaj wnioski ze swoich błędów, ćwicz, ćwicz i jeszcze raz ćwicz! Korzystaj z każdej możliwości w trakcie dyżurów w ramach kół naukowych, praktyk i zajęć klinicznych. Jeśli nie słyszysz, tego, o czym mówi asystent, nie kiwaj głową, tylko bez wahania dopytuj. Dopiero setki, tysiące odsłuchań szmerów dadzą nam choć cień pewności tego, co robimy w trudnej sztuce auscaltatio, a w końcu nawet między doświadczonymi klinicystami pojawiają się rozbieżności stanowisk dyktowane chociażby trudnymi warunkami anatomicznymi.

Schemat 1

Powodzenia i owocnych ćwiczeń!